La Chirurgia dell’Epilessia in Età Pediatrica. Registrazioni Invasive e Tecniche Chirurgiche Ablative e Palliative.

Flavio Giordano*, Carmen Barba^, Renzo Guerrini^, e Lorenzo Genitori*

*Divisione di Neurochirurgia – ^Clinica di Neurologia Pediatrica

Dipartimento Neurosensoriale Ospedale Meyer – Firenze

Prof. Lorenzo Genitori Dr. Flavio Giordano

Neurochirurgia Pediatrica

“Anna Meyer” Ospedale Pediatrico

Viale Pieraccini 24

50139 Firenze

Italy

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La chirurgia dell’epilessia mira alla cura dell’epilessia nei pazienti farmacoresistenti, avendo come obbiettivo non solo il controllo delle crisi epilettiche, ma anche il  miglioramento intellettivo e la riduzione degli effetti collaterali dei farmaci. La definizione di farmacoresistenza non può tuttavia essere rigida, specie in presenza di epilessie sintomatiche di lesioni cerebrali la cui resezione porterebbe ad un beneficio immediato per il paziente. In linea generale, un paziente che non risponde ai primi due farmaci scelti e somministrati correttamente è farmacoresistente. Inoltre, in età evolutiva, deve essere considerato anche l’impatto che le crisi non controllate possono avere sulle sulle funzioni cognitive e comportamentali. La chirurgia dell’epilessia pediatrica deve quindi essere adeguatamente e precocemente pianificata ove indicata.

Esistono a questo proposito alcune sindromi epilettiche di interesse chirurgico che devono essere precocemente sottoposte alla attenzione di un centro dedicato: displasie corticali focali (FCD) e tumori cerebrali di basso grado (DNET, gangliogliomi, gangliocitomi), displasia corticale multilobare ed emisferica (ad esempio emimegalencefalia), polimicrogiria,  sclerosi Tuberosa di Bourneville (Tuberous Sclerosis Complex), malattia di Sturge-Weber, amartoma ipotalamico, encefalite cronica di Rasmussen.

Nei primi anni di vita è tuttavia spesso difficile classificare rigidamente l’epilessia data la variabilità della semeiologia che non sempre ha un adeguato valore localizzatorio. Fenomeni clinici stereotipati (spasmi epilettici, staring, manifestazioni ipomotorie, automatismi semplici) possono essere l’unico segno clinico di epilessie focali o multilobari. Lo stesso EEG mostra non raramente anomalie intercritiche multifocali o bilaterali anche in presenza di epilessia focale.

Il problema quindi della chirurgia dell’epilessia è localizzare con precisione l’area epilettogena che non sempre corrisponde a lesioni visualizzabili nelle neuroimmagini. Inoltre, in presenza di lesioni estese o multilobari (displasie corticali emisferiche), l’area epilettogena non corrisponde necessariamente a tutta la superficie patologica. Lesioni multiple costituiscono un problema analogo, come ad esempio i tuberi caratteristici della Sclerosi Tuberosa.

In tutti pazienti in cui la valutazione neuropsicologica e il monitoraggio VEEG prolungato non permettono di localizzare con sicurezza l’area epilettogena o quando la la superficie da rimuovere può coinvolgere aree eloquenti, è indicato il monitoraggio o registrazione invasiva che si avvale sostanzialmente di due metodiche la stereo-EEG e gli elettrodi subdurali:

1.                  Stereo-EEG: Consiste nel posizionamento con casco stereotassico o con neuronavigatore di elettrodi di registrazione in aree cerebrali profonde non esplorabili dall’EEG di scalpo. Gli elettrodi vengono successivamente collegati ad un sistema di Videoregistrazione EEG per il monitoraggio continuo diurno e notturno. Mediante stimolazione elettrica è possibile evocare le crisi epilettiche per meglio localizzare l’area epilettogena, oppure mappare in maniera più precisa e specifica della RM funzionale le aree cerebrali eloquenti (area linguaggio, motoria primaria). La registrazione deve considerare i risultati VEEG per tracciare l’origine e l’intera diffusione della attività epilettogena. Sulla base dei risultati neurofisiologici sarà pianificata la resezione chirurgica anche mesi dopo la rimozione degli elettrodi. Il vantaggio di questa metodica è la possibilità di registrare estese aree con minima invasività e con ridotto rischio di emorragie e infezioni (< 1%) sia a livello corticale che sottocorticale. La SEEG ha una ridotta applicazione nei neonati e lattanti per difficoltà tecniche legate alla malleabilità del cranio

2.                  Elettrodi subdurali: il posizionamento di elettrodi nello spazio subdurale a diretto contatto della corteccia cerebrale consente di registrare superfici cerebrali molto estese. Anche in questo caso sono possibili la stimolazione elettrica corticale e la mappatura di aree eloquenti. Gli elettrodi subdurali, in forma di griglie e “strips” consentono l’esplorazione di areee molto estese ma hanno un rischio di maggiore di infezione. Possono restare a contatto del cervello per non più di dieci giorni per ridurre questo pericolo, quindi vengono rimosse durante la stessa procedura chirurgica prevista per la asportazione del focus epilettogeno. Possono essere associati alla SEEG.

3.                  Elettrodi del forame ovale e sfenoidali. Sono posizionati controllo radioscopico a livello della base del lobo temporale. Hanno applicazioni soprattutto nelle epilessie temporali bilaterali e negli EEG intecritici di scalpo non localizzatori in cui sia presente una attività epilettogena temporale.

Una volta definita la zona epilettogena, sia direttamente con tecniche non invasive sia dopo registrazione con SEEG e/o elettrodi subdurali, sarà possibile procedere all’intervento vero e proprio di chirurgia dell’epilessia che a sua volta può essere distinta in ablativa (curativa) oppure palliativa. Nel primo caso è possibile identificare con precisione un target la cui resezione permette un buon controllo delle crisi, nel secondo esistono più aree epilettogene non asportabili; in tal caso la chirurgia mira alla deconnessione (isolamento) del focus epilettogeno dagli altri network cerebrali, oppure il suo “spegnimento” mediante la soppressione di circuiti neuroeccitatori o la stimolazione di circuiti neuroinibitori. L’iter diagnostico-terapeutico a cui vengono sottoposti presso il notrso Centro tutti i pazienti potenziali candidati alla chirurgia dell’epilessia è schematizzato nella Figura 1.

La chirurgia di resezione comprende:

1)                 resezioni standard come la amigdalo-ippocampectomia selettiva, la lobectomia temporale antero-mesiale, e la lobectomia temporale estesa, procedure tipicamente riservate alla sclerosi mesiale temporale o ad altre lesioni che interessano più o meno diffusamente il lobo temporale;

2)                 emisferectomia , cioè la asportazione anatomica di uno degli emisferi cerebrali nei casi in cui sia presente una patologia che interessi diffusamente un intero emisfero (emimegalencefalia, cisti poroencefaliche, malattia di Sturge-Weber, encefalite di Rasmussen) e che perturba il normale funzionamento di quello controlaterale; tale procedura può essere considerata in presenza di emiparesi/emiplegia, origine delle crisi nell’emisfero controlaterale al lato emiparetico; l’emisferectomia è stata progressivamente sostituita dalla deconnessione anatomica dell’emisfero, cioè dalla emisferotomia funzionale;

3)                 resezioni individualizzate, cioè tutte le procedure che consistono nell’asportazione di una quota più o meno estesa di tessuto cerebrale (zona epilettogena) correlata alle crisi epilettiche e precedntemente definita secondo la correlazione anatomo-clinica e neurofisiologica; includono la lesionectomia, cioè la rimozione di una lesione anatomica (ad esempio tumore, displasia, gliosi, cisti), la resezione sublobare, lobare e multilobare.

La chirurgia palliativa comprende le deconnessioni, cioè gli interventi atti a “deconnettere”, cioè ad isolare la zona epilettogena quando la sua asportazione non può essere effettuata, gli interventi di neuromodulazione stimolazione. Includono:

1)                 callosotomia (sezione del corpo calloso) completa o dei due terzi anteriori, tipicamente applicata nelle crisi con caduta atoniche (drop attacks) o toniche, e nelle crisi generalizzate tonico-cloniche nel contesto di una sindrome di Lennox-Gastaut;

2)                 transezioni subpiali multiple, cioè la interruzione delle fibre intracorticali ad orientamento orizzontale per il trattamento della sindrome di Landau-Kleffner o afasia epilettica acquisita;

3)                 emisferotomia, riservata a patologie emisferiche in pazienti con emisfero controlaterale integro e con preesistente emiparesi, in cui l’emisfero malato non viene asportato ma isolato dal controlaterale sano mediante sezione delle fibre afferenti ed efferenti;

4)                  deconnessione endoscopica, tecnica pressoché esclusiva per il trattamento degli amartomi ipotalamici, associati a epilessia gelastica, e localizzati all’interno del sistema ventricolare;

5)                 stimolazione elettrica del nervo vago di sinistra (VNS), riservata a soggetti in cui le alter tecniche non sono applicabili o rifiutate dai famigliari; buoni risultati si osservano nelle epilessie farmacoresistenti e generalizzate (sindrome Lennox-Gastaut) e associate alla Sclerosi Tuberosa;

6)                 stimolazione cerebrale corticale diretta di estese aree epilettogene non resecabili;

7)                 stimolazione cerebrale profonda (Deep Brain Stimulation) a livello di target come il nucleo subtalamico (STN), il nucleo talamico anteriore (ATN) ed il nucleo talamico centro-mediano (CMN), per il controllo dell’epilessia generalizzata tonico-clonica, mioclonica, e parziale complessa a origine temporale.